11 jun Kosten en baten van integraal werken

De werkwijze in het sociaal domein is ingrijpend aan het veranderen. Onder het motto één huishouden, één plan, één regisseur, worden in veel gemeenten nieuwe aanpakken ontwikkeld die de hulpverlening aan huishoudens beter én goedkoper moeten maken. Een meta-analyse van de kosten en baten van dit soort aanpakken laat zien dat de potentie er is, maar dat het niet vanzelfsprekend is.

Dertien aanpakken vergeleken

Sinds 2010 zijn ruim 40 Maatschappelijke Kosten-batenanalyses (MKBA) gemaakt van integrale aanpakken. Het betreft hier een breed scala aan aanpakken, waarbij sociale wijkteams en multiprobleemgezin-aanpakken de hoofdmoot vormen. De MKBA objectiveert en brengt systematisch in kaart wat kosten en baten van een aanpak zijn, bij welke partijen deze kosten en baten vallen en met welke risico’s en randvoorwaarden rekening moet worden gehouden. Als een aanpak nog op de tekentafel ligt kan een indicatieve MKBA worden gemaakt om de aanpak aan te scherpen, de potentie te berekenen, te doordenken waar de risico’s en randvoorwaarden liggen en een verzilverplan te maken (ex-ante analyse). Als de aanpak vervolgens enige tijd loopt kan deze concreter worden ingevuld met informatie uit de registratie: over de teamsamenstelling, de totale caseload en welke problematiek in werkelijkheid speelt. Deze exercitie kan meerdere malen herhaald worden (ex-post analyse). De MKBA is dan niet langer indicatief, maar gebaseerd op werkelijke kosten en gerealiseerde baten.

In opdracht van het ministerie van BZK is een meta-analyse gemaakt van de uitgevoerde MKBA’s. Deze is bedoeld voor gemeenten om van te leren. Het zet de belangrijkste resultaten en lessen van 13 MKBA’s op een rij. De gekozen aanpakken zijn illustratief voor de ontwikkelingen die op dit moment in het land plaats vinden en dus geen representatieve doorsnede. Om zoveel mogelijk lessen te kunnen trekken, is gekozen voor uiteenlopende aanpakken: van wijkgericht tot voor een hele gemeente, gericht op alle huishoudens of enkel op de zwaarste problematiek, specifieke inzet op ouderen of gezinnen of juist geen onderscheid in type huishouden. Elke gemeente kiest op basis van de eigen situatie een passende aanpak en kan de lessen uit deze meta-analyse meenemen om de aanpak verder te optimaliseren.

Integraal werken

Hoewel er dus verschillen zijn in de aanpakken, is de kern vrijwel overal hetzelfde: integrale en generalistisch werkende sociale (wijk)teams, waarbij de mogelijkheden van de burgers centraal staan. Kenmerken van de aanpak zijn vaak:

1. 1. Een outreachende manier van werken. Op actieve wijze wordt contact gezocht met de (potentiële) doelgroep. Hiervoor worden vele vindstrategieën ontwikkeld, waarna huishoudens thuis worden opgezocht en een zogenoemd ‘keukentafelgesprek’ plaatsvindt.
   2. Presentie in de wijk. Teams hebben vaak hun uitvalsbasis in de wijk. Zij zijn dus makkelijk aanspreekbaar voor bewoners en signalen uit de wijk worden snel opgevangen.
   3. Eigen Kracht Bij het opstellen van een plan van aanpak staat de eigen kracht van huishoudens en hun netwerk centraal. Het plan wordt dus zoveel mogelijk gevoed door de betrokkenen en hun netwerk. Ook in de uitvoering van het plan spelen de betrokken zelf en hun netwerk een grote rol. De professionals gaan daarbij ‘naast’ het huishouden staan en helpen hen om het zelf te doen.
   4. Het principe één huishouden, één plan, één regisseur. Om daar in de praktijk invulling aan te geven worden de generalisten op specifieke terreinen gevoed door hun collega’s die zijn geworteld in een ander specialisme. De teamleden zijn met andere woorden ‘generalist bij de bewoner en specialist in het team’.
   5. Wederkerigheid: in de contacten worden zowel kwetsbare als niet-kwetsbare bewoners gevraagd wat zij kunnen betekenen voor hun buren, familie en/of wijk.
   6. Er is geen sprake van een ‘einde traject’: de betrokken huishoudens worden niet losgelaten. De maatschappelijke steunsystemen en de monitoring door het buurtteam zijn blijvend.

Beleidstheorie

Vergeleken met de oude manier van werken leidt de nieuwe werkwijze tot een aantal verwachte effecten. Door de aanpak worden huishoudens met (potentiële) problemen eerder bereikt (A), waardoor escalatie wordt voorkomen, maar waardoor tevens de interventiekosten stijgen. De integrale aanpak leidt tot efficiëntere hulpverlening (B) en is daardoor (in potentie) kostenbesparend. Daarnaast is het een effectievere aanpak (C), waardoor meer huishoudens het einddoel bereiken en problemen minder escaleren. En tot slot is er minder terugval doordat de generalisten de huishoudens niet loslaten, maar een vinger aan de pols houden (D).

In onderstaand oorzaak-gevolgdiagram is de beleidstheorie samengevat. Links staat de interventie: de integrale aanpak. Rechts de kosten-batenposten waar deze toe kan leiden.

Uitkomsten

Hoe groot de verschillende kosten-batenposten zullen zijn is afhankelijk van een groot aantal factoren. en verschilt daarom sterk per aanpak (zie figuur 3). Een kostenbatenverhouding van 1,0 (zie rode lijn) betekent dat de baten voor de hele maatschappij precies tegen de kosten opwegen. Een score van minder dan 1,0 betekent dat de baten lager zijn dan de kosten. De kleuren staan voor verschillende soorten baten. De lichtgroene baten zijn de immateriële baten voor de huishoudens en de buurt. De overige drie groene baten zijn financiële baten die bij verschillende partijen vallen, waaronder de gemeente. Als deze drie financiële baten samen groter zijn dan de kosten (hoger dan 1,0), is sprake van een financieel rendabele aanpak. Dit geldt bijvoorbeeld voor aanpakken 1 en 4. Als de immateriële baten nodig zijn voor een score boven de 1,0, is wel sprake van een maatschappelijk rendabele aanpak.

Er zijn dus aanpakken die financieel (zeer) rendabel zijn en aanpakken die – in de huidige opzet en fase – financieel en maatschappelijk niet rendabel zijn. Dit laatste heeft vaak te maken met de opstartfase waarin deze aanpakken zitten. In alle gevallen is het mogelijk om de aanpakken die nog niet rendabel zijn, verder te optimaliseren tot een positief financieel resultaat.

Sleutels

Verklaringen voor de verschillen en tevens de belangrijkste ‘knoppen’ voor optimalisatie zijn:

1. 1. Een slimme vindstrategie. Alles begint bij het vroegtijdig vinden van de kwetsbare huishoudens. Dit is de basis voor het voorkomen van escalties, waar grote baten mee kunnen worden behaald. Een adequaat systeem van signaleren én oppakken is daarom een noodzakelijke voorwaarde. Dit moet echter ook kosteneffectief plaatsvinden. Uit de uitgevoerde MKBA’s blijkt bijvoorbeeld dat huis aan huis aanbellen alleen kan lonen in kleine, specifieke buurten waar de problematiek heel geconcentreerd is. Een goede aansluiting bij partners en bestaande structuren in de wijk is meestal efficiënter en effectiever.
   2. Een passende caseload. De caseload van de medewerkers moet voldoende ruimte bieden om huishoudens en het netwerk te begeleiden en waar nodig zelf ondersteuning te bieden. Hiermee wordt voorkomen dat toch veel zorg en ondersteuning in de tweede lijn moet worden bijgeschakeld en dat het team verwordt tot een extra laag, tussen huishoudens en de professionals die het werk doen. In praktijk zien we dat de caseload van generalisten in de beginperiode laag is in vergelijking met hun oude werk. Dit leidt tot hoge frictiekosten, die nodig blijken om de aanpak goed neer te zetten. Uiteindelijk moet dit toegroeien naar een caseload die past bij de ernst van de problematiek en de gekozen werkwijze.
   3. Selectie van huishoudens. Omdat outreachend en generalistisch werken ertoe leidt dat professionals meer ‘zien’ – ook in reeds bekende huishoudens – bestaat het risico dat te veel huishoudens extra zorg krijgen. Bij slim vinden hoort daarom ook selectie. We zien in de praktijk dat dit een lastig punt is. Bij veel aanpakken worden in eerste instantie veel nieuwe ondersteuningstrajecten ingezet. Om dit te voorkomen is specifieke sturing en training van de generalisten in het team nodig. De kunst is om niet alles op te pakken.
   4. Goede diagnose en daarop afgestemde interventies. Alleen door een integrale diagnose te stellen en interventies domeinoverstijgend op elkaar af te stemmen kan de effectiveit toenemen. In de samenstelling en werkwijze van het team dient dit een centraal element te zijn. Een team dat bijvoorbeeld alleen bestaat uit medewerkers uit het jeugddomein, die meer aan de voorkant gaan werken, heeft naar verwachting minder baten, dan een team waarbij ook de werk- en inkomenkant goed is vertegenwoordigd.
   5. Inzet van het netwerk. Een grote baat van de aanpak is gelegen in de inzet van het eigen netwerk van de huishoudens in plaats van professionals. Deze baat kan alleen worden gerealiseerd als de wijkteamleden getraind zijn in het toepassen van het Eigen Kracht principe en ook in staat zijn – zowel qua vaardigheden als qua beschikbare capaciteit – om de huishoudens en het netwerk hierin te coachen. Het is van belang dat deze coaching duurzaam is, zodat het netwerk ook na verloop van tijd nog bereid is om zich in te zetten. Dit vraagt voldoende tijd én een mentaliteitsverandering bij de professional en een investering in de opbouw van nieuwe steunrelaties en -netwerken.
   6. Voorkomen terugval. Om terugvallen in de (multi)problematiek te voorkomen is het nodig om de huishoudens niet ‘los te laten’ maar hen blijvend te volgen en zo nodig – tijdig en tijdelijk – weer te ondersteunen.
   7. Financiering: Het MKBA-saldo kan verbeteren naarmate de aanpak meer ‘nieuw voor oud’ gefinancierd wordt, want hoe meer nieuw voor oud gefinancierd, hoe hoger de besparing is die (direct) wordt geboekt bij de aanleverende organisaties. Tegelijkertijd zien we dat de additionele financiering in de praktijk ook een aantal voordelen heeft, die onder druk kunnen komen te staan bij nieuw-voor-oud constructies. Een van de meest succesvolle aanpakken die wij kennen was volledig additioneel gefinancierd. De teamleden konden daar namelijk zonder last of ruggespraak van een moederorganisatie aan het werk in het team. Dat vergrootte hun inzet en de wil om de problematiek binnen het team op te lossen. Een ander punt is dat bij nieuw-voor-oud versnippering op de loer ligt. Als veel organisaties allemaal een klein stukje menskracht leveren is het ook moeilijker voor de teamleden om dedicated aan de slag te gaan. Dit is inefficiënt vanwege de versnippering (in twee organisaties opleidingen, overleggen etc) maar gaat vaak ook gepaard met een neiging om casussen door te verwijzen naar de moederorganisatie. Boven alles zijn het de mensen in de teams die het succes bepalen. Het is de kunst om deze kwaliteit bij verdere uitrol vast te houden, ook in de nieuw-voor-oud constructies. Dit kan bijvoorbeeld door budgetten naar de teams te verplaatsen en mensen te laten solliciteren als generalist. Naast een goede selectie van medewerkers is ook training, intervisie en specifieke sturing nodig. De aanpak vraagt immers veel van de generalist.

De conclusie is: “Het kan beter en goedkoper mits hier gericht op wordt gestuurd.” Daarmee kan de nieuwe werkwijze een bijdrage leveren aan de financiële opgave waar gemeenten zich door de decentralisaties voor zien geplaatst. Het veld staat nu voor de opgave om (meer) inzicht te krijgen in de effectiviteit van de eigen aanpak, bij te sturen indien nodig en de potentie ook daadwerkelijk te verzilveren.

-0-0-0-

*Dit artikel verscheen ook in Sociaal Bestek, juni 2014